La pandemia, el sentido común y el negocio

Para evitar al lector interpretaciones erróneas, voy a hacer previamente una declaración de principios: soy un médico instruido y educado en la medicina científica, amante de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), totalmente alejado de las medicinas alternativas, provacunas y, en lo personal, nada tendente a la ‘conspiranoia’ sin dejar de ser consciente, por mi edad, de los grandes intereses que mueven a los distintos sectores de una sociedad

Empezaré señalando que, hace ahora 50 años, la mayoría de los médicos del mundo asistimos expectantes al nacimiento del que parecía ser el camino que racionalizaría la práctica médica, abandonándose para siempre el “yo hago esto así porque opino…” o “yo hago esto así porque creo…”. La medicina parecía que dejaría de ser un arte para ser una auténtica ciencia. Corría el año 1972 cuando el epidemiólogo escocés Archibald Cochrane, publicó su libro Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services —Efectividad y eficiencia: reflexiones aleatorias sobre los servicios de salud— en el que explicaba sus primeras reflexiones al respecto.

Estas incipientes ideas versaban sobre el camino que habría de conducirnos a una medicina científica, es decir racionalizada, en la que la separación del grano de la paja de toda la literatura científica conduciría a la creación del nuevo cuerpo de doctrina de la medicina que contendría solamente las auténticas verdades científicas de las experiencias que superaran una estricta crítica de la metodología empleada y de las conclusiones objetivamente enunciadas, quedando excluidas todas aquellas conclusiones que no estuvieran avaladas por el rigor metodológico exigido para ser dadas por ciertas. Y ejemplos de estas últimas llenaban los libros y revistas científicas que había en las estanterías.

La progresiva implantación de esta doctrina surtió en poco tiempo dos efectos. Por un lado, redujo notablemente la indeseable variabilidad de la práctica médica, acercándose a su objetivo final, cual es que dos médicos que, sin conocerse, se enfrenten al mismo problema, uno en España y otro en Nueva Zelanda, y actúen exactamente igual. Por otro lado, la eliminación de técnicas, exploraciones y tratamientos que no se habían mostrado capaces de sustentar ni una metodología exigente ni la objetividad de sus conclusiones, ha contribuido desde entonces a la sostenibilidad de los sistemas de salud.

La implantación y el desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha supuesto que la medicina de la segunda mitad del siglo XX y años posteriores sea la más racional que ha existido en nuestra historia. Sin embargo, es tendencia muy humana que el entusiasmo sobre algo nos conduzca a un fundamentalismo que puede volverse dañino. No en vano, en el punto medio suele estar la virtud, pues nunca es aconsejable olvidar el sentido común. Y una desviación en este punto, hasta convertirse en fundamentalismo, es lo que esta pandemia nos está mostrando.

Aunque personalmente estoy de acuerdo en la bondad de la MBE, estoy seguro de que el mismo Cochrane, cuando hizo sus primeras reflexiones, no estaba pensando en una enfermedad que por nueva, no dispusiera de un previo acervo de conocimiento, como es el caso de la epidemia de covid-19. Por el contrario, la gravedad y contagiosidad de la misma apremiaba seriamente a la humanidad, pues en un año se han producido 103 millones de contagiados y 2,3 millones de muertos, afectando a todo el planeta.

Puede considerarse, a mi juicio, el mayor error de la pandemia el haber aplicado con demasiado rigor el espíritu de la MBE a la actitud ante una situación extraordinaria. Parece obvio que en situaciones extraordinarias, los métodos a aplicar deben ser también extraordinarios. El no haber tenido la inteligencia suficiente para adaptarse a tan especiales circunstancias ha supuesto un retraso en la investigación en algunos ámbitos concretos por no tener en cuenta precisamente las especiales características de la misma —inexistencia de conocimiento previo de la misma, alta contagiosidad y mucha rapidez en su extensión y gravedad de la covid-19—.

Recordemos que en un año ha provocado 103 millones de infectados y 2,3 millones de muertos en todo el planeta. El fundamentalismo al que ha llevado a muchos de los médicos la MBE nos ha impedido aplicar el sentido común, única herramienta que nos podía ayudar en este caso, adaptándonos a las circunstancias y sus necesidades específicas.

Falta de adaptación

Si la falta de adaptación a las circunstancias que la ciencia, y la medicina en particular, han mostrado durante este primer año, tampoco es del todo satisfactorio el desequilibrio mostrado entre los distintos aspectos del tratamiento de la misma. Se ha realizado un importante esfuerzo en el desarrollo de vacunas, mientras que ni se ha mostrado ni se sigue mostrando la misma diligencia para la investigación del tratamiento de la enfermedad, especialmente el referido a los antivirales, que vayan encaminados a abortar la enfermedad desde el principio impidiendo la entrada del virus en la célula y por tanto su replicación. Los médicos de todo el mundo, en su gran mayoría, han buscado las evidencias publicadas, que hay pocas en este caso. Necesitábamos encontrar cosas nuevas mediante la investigación correspondiente. Y lo necesitábamos rápido. Pero existe la sensación de que no se es consciente de la urgencia. ¿Por qué ha ocurrido esto? Apuntaré algunas hipótesis.

Los médicos nos hemos esforzado en descubrir las medidas que trataran de mejorar las fases muy graves de la enfermedad, es decir, no la fase primera —viral, de curso clínico relativamente benigno— sino la cercana a la muerte —la famosa tormenta de citoquinas y el consiguiente fracaso multiorgánico, es decir las previas a la muerte—. Hemos olvidado que, primariamente, se trata de una enfermedad viral y, por tanto, lo ideal es encontrar un fármaco con acción antiviral que sea capaz de abortar la enfermedad en su inicio, precisamente para evitar que, tras la replicación del virus, se desencadene la neumonía bilateral típica y se llegue a la segunda fase —fase inflamatoria—. La lógica más elemental anima a actuar contra la causa primera y fundamental.

Parece que nadie ha querido, ni quiere, oír hablar de otras investigaciones con moléculas que han mostrado resultados iniciales esperanzadores

¿Por qué entonces los antivirales han ocupado solamente un lugar secundario en nuestros pensamientos y en el tiempo dedicado? Llama la atención que solo las grandes farmacéuticas lo han intentado con fármacos antivirales que, sin excepción, han resultado ineficaces tras haber sido aprobados con cierta facilidad por las agencias reguladoras. La mayoría de ellos eran de alto coste. Hoy todavía no se ha logrado disponer de ninguno auténticamente eficaz. Por el contrario parece que nadie ha querido, ni quiere, oír hablar de otras investigaciones con moléculas que han mostrado resultados iniciales esperanzadores. La pretensión de lograr la aprobación de ensayos clínicos de varias de ellas se eternizan y se eternizan, cundo ya tienen la condición imprescindible para poder ser aprobados los ensayos —la demostrada seguridad—. Señalemos que no se pide la aprobación de la molécula o moléculas, sino solo la aprobación con la mayor rapidez y la mayor agilidad administrativa del comienzo de sus ensayos, que posteriormente permitan, o no, su aprobación como tratamiento antiviral de la covid-19.

La mayoría de estas moléculas que esperan infructuosamente el permiso de ensayo comparten varias características: suelen ser antiguas en casi todos los casos —algunas fueron aprobadas por la FDA estadounidense ya en 1965— baratas y libres ya de patentes por el importante tiempo transcurrido desde su aparición. Y seguras, pues han sido utilizadas durante años para otras indicaciones mostrando muy pocos efectos secundarios. ¿Realmente hay que ser tan riguroso y sobre todo tan exigente administrativamente ante unos fármacos que, si bien tienen que demostrar su eficacia, poseen la condición principal para ser aprobadas (su seguridad)?

Sin embargo, mientras tanto y en ese mismo tiempo, se ha conseguido el desarrollo de la vacuna, en algunos casos completo, su rápida aprobación, estando ya en uso ordinario, —como las desarrolladas por Pfizer, Moderna y Astra Zeneca—. Existen en producción más de veinte vacunas que las autoridades han aprobado a pesar de existir importantes incertidumbres en su comportamiento a medio y largo plazo. De hecho, la mayoría de los médicos del mundo occidental hemos decidido libremente ser vacunados, pero la mayoría de los mismos ponen trabas para los ensayos clínicos de sustancias baratas, cuya seguridad es bien conocida tras haber sido ampliamente utilizadas durante muchos años.

El ingente trabajo de las vacunas ha sido fruto de grandes compañías farmacéuticas, las mismas que han fracasado repetidamente en el descubrimiento de algún antiviral eficaz. ¿Son similares en cuanto a beneficio económico los negocios de las vacunas y de los antivirales? ¿Tiene esto algo que ver con la perezosa maquinaria que parece retrasar y retrasar la aprobación de los ensayos solicitados para antivirales? No digo que las grandes compañías no persigan el beneficio de la humanidad, pero quizás… si puede ser haciendo grandes negocios, mejor. ¿Se ha preguntado alguien si en el fiasco en el aprovisionamiento de las unidades prometidas de vacunas en los plazos señalados no haya podido haber cierta trampa? ¿Tan difícil es calcular el ritmo de producción de las mismas? ¿Pudiera haber una actitud de “vamos a firmar el contrato que luego las serviremos como vayamos pudiendo”? ¿Es cierto que la desviación de dosis contratadas por algunos países han sido derivadas a terceros al aceptar abonar hasta tres veces el precio contratado con los primeros?

Los beneficios potenciales de ambos negocios —vacunas vs. antivirales— son muy distintos, siendo mucho mayor el del primero que el del segundo. Se calcula que con las vacunas va ser del orden de 20.000 millones de dólares. Hoy hay 7.700 millones de habitantes en el mundo, todos potenciales clientes de vacuna, mientras que son 75 veces menos los clientes potenciales de antivirales —ha habido hasta el momento 103 millones de infectados hasta ahora—, imagínense la diferencia.

Por esta o por otras razones, hasta ahora ha sido sistemática e inexplicablemente enlentecida la aprobación de ensayos clínicos de sustancias antiguas (por tanto con seguridad probada y baratas), entre las cuales se cuentan la ivermectina —antiparasitario—, colchicina —fármaco antigotoso—, onmivirol —aceites esenciales—, algunas pautas antihistamínicas —fármacos antialérgicos— o la nueva molécula española —plitidepsina—, en la que ha tenido que manifestarse un grupo de científicos de todo el mundo exigiendo que dejan de demorar el comienzo de la fase III de su ensayo. E insisto, no se trata de aprobar medicamentos, solamente se pide la aprobación para llevar a cabo los correspondientes ensayos clínicos. Y en eso llevamos meses de retraso.

Parece sospechoso impedir investigar la eficacia de fármacos con menos efectos secundarios que otros que fueron aprobados con facilidad y se usaron los primeros meses de la pandemia. Por la actitud pareciera que no se quiere comprobar que realmente pueden ser eficaces, en este caso sustancias probadas muchos años, habiéndose mostrado seguras y que fueron aprobadas, en muchos casos, hace muchos años por los organismos y agencias reguladoras de todo el mundo.

Resumiendo, el lobby de las vacunas va ganando esta batalla. Médicos del mundo: ¡Exijamos que se permita investigar con rapidez los antivirales que pueden ayudar a largo plazo mucho más que las propias vacunas! Seamos sinceros, valientes y comprometidos con nuestra profesión, aplicando el sentido común a la necesidad y urgencia del momento que vivimos.